jaminan sosial indonesia
x

Login

Lupa Password

Opini - PENCEGAHAN PELANGGARAN DALAM PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL –BPJS KESEHATAN

Oleh: Asih Eka Putri (Social security strategic planner, Anggota Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) 2014-2019) 28 April 2015

Indonesia telah berhasil mengukir satu prestasi gemilang, yakni penyelenggaraan program jaminan kesehatan nasional (JKN).  Program JKN mempersatukan seluruh kelompok masyarakat dari berbagai strata ekonomi dan sosial untuk bergotong-royong membiayai pelayanan kesehatan dengan membayar iuran rutin setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Dengan JKN, diharapkan tidak ada seorang warga pun akan jatuh miskin dan kehilangan martabatnya karena sakit dan tidak mampu membiayai pengobatan.  Namun, sebagaimana halnya suatu penyelenggaraan program yang melibatkan transaksi uang antar para pelakunya, Program JKN rawan terjadi pelanggaran, bahkan kecurangan.  Dalam artikel ini disampaikan uraian singkat tentang bagaimana hal ini dapat terjadi dan bagaimana mencegahnya.

Memahami Penyelenggaraan JKN

Untuk membayangkan bagaimana pelanggaran dan kecurangan dapat terjadi, kita perlu memahami terlebih dahulu prinsip dan mekanisme penyelenggaraan program JKN.  Penyelenggaraan Program JKN berdasarkan atas empat prinsip yaitu asuransi sosial, ekuitas, dana amanat, dan portabilitas.  Sedangkan mekanisme penyelenggaraan JKN melibatkan empat aktor utama yaitu peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, dan pemerintah.

Prinsip asuransi sosial dalam penyelenggaraan Program JKN diwujudkan dalam bentuk gotong-royong, kepesertaan wajib, iuran wajib berkala, dan pengembangan dana bagi kepentingan peserta. 

Seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan di Indonesia wajib mendaftar dan mengiur setiap bulan.  Besaran iuran dihitung proporsional terhadap pendapatan hingga batas tertentu, sehingga pekerja yang berpendapatan lebih tinggi wajib membayar iuran lebih besar daripada mereka yang berpendapatan lebih rendah.  Bagi penduduk yang miskin atau tidak mampu, kewajiban membayar iuran diambil alih oleh Pemerintah atau dengan kata lain, Pemerintah membayari iuran. Peserta JKN tidak dapat meminta kembali iuran yang telah dibayarkan bila tidak terjadi sakit atau tidak memanfaatkan pelayanan JKN.  Dengan demikian Program JKN menciptakan gotong-royong antara warga kaya dan warga miskin, serta antara warga sehat dan warga sakit.  Seluruh dana yang terkumpul dari peserta wajib digunakan dan dikembangkan bagi kepentingan peserta.  BPJS Kesehatan berhak atas dana operasional untuk penyelenggaraan program.

Prinsip ekuitas diwujudkan dengan jaminan pelayanan kesehatan berlaku sama bagi seluruh peserta, sesuai dengan kebutuhan medisnya.  Jaminan pelayanan kesehatan tidak terkait dengan besaran iuran yang dibayarkan kepada BPJS Kesehatan.

Prinisip dana amanat bermakna bahwa seluruh iuran yang dibayarkan kepada BPJS Kesehatan wajib dikelola secara terbuka, hati-hati, dapat dipertanggungjawabkan, dan bertujuan untuk peningkatan manfaat.

Empat pelaku utama Program JKN berinteraksi dengan tujuannya masing-masing dan seringkali berbenturan satu dengan yang lainnya.  Peserta berupaya untuk mengiur serendah mungkin untuk mendapatkan manfaat setinggi-tingginya.  Fasilitas kesehatan sangat berkepentingan untuk memperoleh imbalan yang optimal dari BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta JKN.  BPJS Kesehatan berupaya untuk mengumpulkan iuran yang optimal dengan menghitung rinci pendapatan dan tunjangan pekerja, serta membayar pelayanan kesehatan seefisien mungkin dengan menerapkan mekanisme kendali biaya dan kendali mutu.  Terakhir, pemerintah melalui peraturan dan kebijakan berupaya untuk menciptakan ketentuan yang mampu memobilisasi dana masyarakat untuk mendanai pelayanan kesehatan yang bermutu namun terjangkau dan berbiaya operasional rendah.

Titik-titik Rawan Pelanggaran pada Program JKN

Memahami mekanisme kerja penyelenggaraan program JKN, alur dana, dan alur pelayanan adalah kunci untuk memahami potensi-potensi terjadi pelanggaran dalam penyelenggaraan JKN.  Diagram di bawah ini mengilustrasikan titik-titik rawan pelanggaran yang melibatkan berbagai objektif dan transaksi di antara para pemangku kepentingan.

Diagram 1:  Titik-titik rawan pelanggaran pada program JKN

Secara ringkas, pelanggaran dapat terjadi dalam transaksi pengumpulan dan pembayaran iuran, penagihan dan pembayaran klaim pelayanan kesehatan, investasi aset JKN dan aset BPJS Kesehatan, pengalokasian dana subsidi iuran, pengalokasian dana awal pemerintah, atau pada pengalihan aset PT Askes kepada BPJS Kesehatan.

Pelanggaran dalam pengumpulan dan pembayaran iuran dapat terjadi antara penduduk atau peserta dengan BPJS Kesehatan.  Pekerja atau perseroangan memberikan informasi yang tidak benar mengenai pekerjaan, penghasilan, anggota keluarga, atau status pekerjaan.  Pelanggaran juga dapat terjadi pada pemberi kerja/pengusaha, yaitu dengan melaporkan upah lebih rendah dari yang dibayarkan, mendaftarkan sebagian pekerjanya, menunggak pembayaran, bahkan menggelapkan iuran yang dikumpulkan dari potongan gaji/upah pekerja.  Tujuannya sangat jelas yaitu mengurangi jumlah iuran yang dibayarkan kepada BPJS Kesehatan bahkan lebih buruk lagi adalah penyalahgunaan dana pekerja oleh pemberi kerja.  Pelanggaran dalam pengumpulan iuran dapat melibatkan oknum BPJS Kesehatan dan pemberi kerja.  Kolusi antara keduanya bermaksud untuk meminimalkan jumlah iuran yang dibayarkan kepada BPJS Kesehatan.

Penagihan dan pembayaran klaim fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan adalah titik rawan pelanggaran yang sering dibicarakan publik akhir-akhir ini.  Kecurangan dapat terjadi pada dua belah pihak.  Untuk mendapatkan pembayaran seoptimal mungkin dari BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan menagihkan klaim yang lebih tinggi daripada pelayanan yang sebenarnya diberikan kepada peserta, atau melakukan berbagai tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan.  Sebaliknya, BPJS Kesehatan dapat pula berlaku curang dengan mengubah sepihak kesepakatan kerja sama dengan fasilitas kesehatan semata-mata untuk meminimalkan kewajiban membayar pelayanan kesehatan, atau menunda-nunda pembayaran, bahkan ingkar membayar tagihan klaim.

Pelanggaran dapat terjadi pula dalam transaksi BPJS Kesehatan dengan pihak pengelola investasi aset JKN dan aset BPJS Kesehatan.  Kecurangan finansial yang mungkin terjadi antara lain kolusi atau penggelapan.

Pemerintah tidak luput dari potensi pelanggaran dalam penyelenggaraan program JKN.  Penyalahgunaan kewenangan hingga korupsi dan penggelapan dapat terjadi dalam pengalokasian subsidi iuran bagi  Penerima Bantuan Iuran  (PBI) atau pembayaran iuran JKN bagi pegawai pemerintah. Begitu pula dengan pengalokasian dana awal pemerintah kepada BPJS Kesehatan.

Transaksi antara BPJS Kesehatan dengan penyedia barang dan jasa adalah titik rawan Di internal BPJS Kesehatan.  Kolusi dan korupsi dapat terjadi dalam pengadaan kebutuhan operasional BPJS Kesehatan.

Pelanggaran dapat terjadi menjelang beroperasinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014.  Pengalihan aset dan kewajiban PT Askes, Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek, dan Program Jamkesmas sangat rawan sehingga tidak berlebihan jika UU No. 24 Tahun 2011 (UU BPJS) mewajibkan Direksi PT Askes dan PT Jamsostek untuk mengumumkan laporan neraca penutup perseroan dan mewajibkan Direksi BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan untuk mengumumkan laporan neraca pembuka BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan yang telah diaudit dan disahkan oleh Menteri Keuangan.

Pencegahan Kejahatan Keuangan dalam  JKN

Penyelenggaraan Program JKN bercirikan hubungan sinergis, saling menopang, saling melengkapi, dan berurusan dengan perilaku ideal antar pemangku kepentingan.  Oleh karenanya pencegahan pelanggaran bahkan kejahatan keuangan dalam JKN melibatkan tiga aspek yaitu hukum, budaya dan etika yang mengikat seluruh pelaku.

Berbagai ketentuan telah diatur dalam peraturan perundang-undangan jaminan sosial untuk mengatur dengan rinci dan jelas tugas, hak, kewajiban, kewenangan, dan larangan serta sanksi bagi berbagai pemangku kepentingan.

Sebagai contoh, kewajiban pekerja dan setiap orang menginformasikan data diri dan keluarga, serta kewajiban pemberi kerja untuk menginformasikan data pekerjanya dengan benar diatur dalam UU BPJS Pasal 17.  Pelanggaran atas kewajiban ini dikenakan sanksi administratif oleh BPJS Kesehatan atau oleh pemerintah.  Kewajiban membayar iuran tepat waktu dan tepat jumlah diatur dengan tegas dalam UU BPJS dan ancaman pidana denda dan pidana penjara dikenakan kepada pemberi kerja yang melanggar.

Demikian halnya dengan ketentuan transaksi antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan.  UU SJSN, UU BPJS serta peraturan pelaksanaannya telah mengatur dengan rinci dan tegas tatacara penyelenggaraan pelayanan kesehatan, penagihan, pembayaran dan pengawasannya. Tatacara penyelenggaraan JKN diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013, Peraturan Presiden No. 11 Tahun 2013, serta berbagai Peraturan Menteri Kesehatan dan Peraturan BPJS Kesehatan.  Tatacara subsidi iuran bagi PBI diatur dalam Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2012 dan Peraturan Kementerian Keuangan. Tatacara pengenaan sanksi administratif telah diatur dalam Peraturan Pemerintah No. 86 Tahun 2013, sedangkan tatacara pengenaan sanksi pidana merujuk pada ketentuan dalam Kitab Hukum Acara Pidana.

Budaya dan etika gotong-royong dengan membayar iuran wajib seumur hidup serta tatacara penyelenggaraan jaminan pelayanan kesehatan merupakah hal baru bagi masyarakat, penyedia pelayanan kesehatan, bahkan bagi BPJS Kesehatan dan pemerintah.  Peraturan perundang-undangan jaminan kesehatan tidaklah cukup untuk mencegah terjadinya pelanggaran dalam penyelenggaraan JKN. Serangkaian kerja besar dan berkelanjutan perlu dilakukan, antara lain memaklumatkan, menuntun dan mengajarkan tatacara penyelenggaraan JKN, mengawasi dan mengontrol para pemangku kepentingan, mengevaluasi kinerja, memberi imbalan/penghargaan, bahkan mengganjar dengan tegas para pelaku penyimpangan.

Pembangunan sistem pencegahan dan penanggulangan pelanggaran dalam penyelenggaraan JKN perlu memerhatikan insentif, kesempatan, dan pembenaran, yang dikenal dengan trias pelanggaran.  Insentif adalah titik awal terjadi pelanggaran di mana pelaku melihat keuntungan yang akan diperoleh karena terbukanya peluang terjadi pelanggaran.  Pelanggaran akan terjadi ketika pelaku meyakinkan dirinya tidak melakukan pelanggaran melainkan sekedar mengoreksi diri yang dirasakan salah.

Menekan atau menurunkan jumlah pelaku pelanggaran menjadi tujuan pertama.  Hal ini dapat dicapai dengan edukasi yang disertai kampanye masif, penegakan hukum dengan tegas, pengenaan sanksi dengan adil, dan pembangunan kultur dan etik secara berkelanjutan.

Pencegahan terjadinya pelanggaran wajib disertai dengan perlindungan target-target kejahatan.  Edukasi dan kampanye perlu dilakukan dengan disertai pengaturan kebijakan anti kecurangan/kejahatan serta perlindungan saksi.

Terakhir, sistem pencegahan pelanggaran wajib disertai dengan aksi-aksi yang bertujuan untuk mempersempit kesempatan terjadinya pelanggaran.  Peraturan perundangan JKN yang jernih dan efektif disertai tata kelola dan prosedur pelayanan yang jelas dan tegas akan membimbing dan memotivasi pemangku kepentingan pada perilaku yang ideal.  Kesempatan untuk terjadinya pelanggaran semakin dipersempit dengan pemanfaatan teknologi informasi dalam transaksi.  Telaah kontrol proses berjalan (concurrent) disertai pencatatan dan pelaporan yang adekuat akan semakin menutup kesempatan terjadinya pelanggaran.

Potret Satu Tahun

Satu tahun penyelenggaraan Program JKN diwarnai dengan proses pembelajaran seluruh pemangku kepentingan.  Di samping itu, peraturan pelaksanaan Program JKN masih dalam taraf penyempurnaan. Berbagai perubahan ketentuan masih berlangsung hingga akhir tahun 2014 dan para pemangku kepentingan masih berupaya untuk beradaptasi dengan ketentuan-ketentuan baru.  Begitu pula dengan kepesertaan wajib masih dalam tahap pengenalan.  Oleh karenanya sanksi dikenakan secara terbatas dan bertahap.

Memasuki tahun kedua dan seterusnya, kesinambungan penyelenggaraan program JKN memerlukan hukum dan prosedur yang lengkap, tegas, dan rinci.  Penegakan kepatuhan sudah saatnya dilakukan seiring dengan edukasi publik dan pengawasan sekurang-kurangnya pada titik-titik rawan pelanggaran.

Pengutipan sebagian atau seluruhnya dengan menyebutkan judul, tanggal dan sumber:
PENCEGAHAN PELANGGARAN DALAM PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL –BPJS KESEHATAN
http://www.jamsosindonesia.com/opini/pencegahan_pelanggaran_dalam_pelayanan_jaminan_kesehatan_nasional_bpjs_kesehatan
Martabat - www.jamsosindonesia.com, 2016

Komentar
Email*
Nama
Website