jaminan sosial indonesia
x

Login

Lupa Password

Cakrawala - Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

Oleh: A. A. Oka Mahendra, S.H. (Ahli Peraturan Perundang-Undangan Martabat) 01 July 2013

Secara umum pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur dalam Pasal 24 UU SJSN baik mengenai cara menetapkan besarnya pembayaran, waktu pembayaran dan pengembangan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas Jaminan Kesehatan.

Mengenai besarnya pembayararan kepada Fasilitas Kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut.

UU SJSN tidak memberikan penjelasan mengenai apa yang dimaksud dengan “wilayah”, apakah sama dengan wilayah administratife pemerintahan atau wilayah kerja BPJS Kesehatan.

Karena itu dalam peratuan pelaksanaan UU SJSN soal ini perlu dijelaskan agar ada kepastian hukum.

Mengenai waktu pembayaran ditentukan bahwa BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima.

Dalam Penjelasan Pasal 24 ayat (2)UU SJSN dikemukakan “Ketentuan ini menghendaki agar BPJS membayar Fasilitas Kesehatan secara efektif dan efisien. BPJS dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu daerah untuk melayani sejumlah peserta atau membayar sejumlah tetap per kapita per bulan (kapitasi). Anggaran tersebut sudah mencakup jasa medis,biaya perawatan, biaya penunjang, dan biaya obat-obatan yang penggunaan rincinya diatur sendiri oleh pimpinan rumah sakit. Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa menggunakan dana seefektif  dan seefisien mungkin.”

Selanjutnya UU SJSN menentukan juga bahwa BPJS mengembangkan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas Jaminan Kesehatan.

Ihwal pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan diatur secara rinci dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

Besaran dan Waktu Pembayaran

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 mengatur secara teknis operasional mengenai besaran dan waktu pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan.

Pasal 37 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana tersebut diatas Menteri Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Lebih lanjut ditentukan bahwa asosiasi Fasilitas Kesehatan yang dimaksud dalam ketentuan diatas ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Berkenaan dengan besaran pembayaran Fasilitas Kesehatan Menteri Kesehatan berperan dalam dua hal yaitu:

  1. Memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan dalam hal tidak ada kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah atas besaran pembayaran kepada Fasisitas Kesehatan.

Peranan Menteri Kesehatan dalam hal ini diperlukan untuk memberi jalan keluar jika tidak tercapai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah yang bersangkutan.

  1. Menetapkan asosiasi Fasilitas Kesehatan.

Mengenai waktu pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Pasal 38 UU BPJS mewajibkan BPJS membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta,paling lambat 15(lima belas)hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Ketentuan ini memperjelas penghitugan waktu pembayaran yaitu dihitung sejak dokumen klaim diterima lengkap.Sayangnya tidak ada penjelasan mengenai apa yang dimaksud dengan  “dokumen klaim diterima lengkap”.Hal ini perlu penjelasan agar tidak terjadi perselisihan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan mengenai lengkap atau belum lengkapnya dokumen klaim.

Cara Pembayaran  untuk Fasilitas Kesehatan

Cara pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

  1. Pembayaran untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, menurut Pasal 39 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 dilakukan secara praupaya  oleh BPJS Kesehatan berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Dalam hal Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tidak menjelaskan apa yang dimaksud dengan “mekanisme  lain yang lebih berhasil guna.”

BPJS Kesehatan diberikan keleluasaan untuk menentukannya.

  1. Untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, Pasal 39 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 menentukan bahwa pembayaran  oleh BPJS Kesehatan dilakukan berdasarkan cara Indonesian Case Based Grups (INA CBG’s).

Perlu ditambahkan bahwa besaran kapitasi dan INA CBG,s ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri Keuangan.

Peninjauan besaran kapitasi dan INA CBG’s perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan perkembangan keadaan guna menjamin kesinambungan pelayanan sesuai dengan standar yang ditetapkan.

  1. Untuk pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan menurut Pasal 40 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013, dibayar dengan penggantian biaya.

Biaya tersebut ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan dimaksud setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

Fasilitas Kesehatan tersebut diatas tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta.

Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

Pengutipan sebagian atau seluruhnya dengan menyebutkan judul, tanggal dan sumber:
Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan
http://www.jamsosindonesia.com/cakrawala/cara_pembayaran_fasilitas_kesehatan
Martabat - www.jamsosindonesia.com, 2016